Tải về Biểu mẫu Đơn yêu cầu bồi thường

1. Thông báo sự kiện bảo hiểm.

Người được bảo hiểm (NĐBH) phải thông báo ngay và thông báo bằng văn bản cho BSH trong vòng 3 (ba) ngày làm việc kể từ khi xảy ra sự cố tiêm chủng.

2. Thu thập hồ sơ bồi thường.

2.1. Thời hạn gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường.

Hồ sơ yêu cầu bồi thường phải được gửi tới BSH trong vòng 90 ngày kể từ khi xảy ra sự cố tiêm chủng. Nếu quá thời hạn trên, yêu cầu bồi thường có thể bị từ chối một phần hoặc toàn bộ, trừ trường hợp bất khả kháng.

2.2. Các chứng từ, tài liệu trong hồ sơ yêu cầu bồi thường.

a. Trường hợp Người được tiêm chủng tử vong do sự cố tiêm chủng: – Giấy yêu cầu bồi thường được kê khai đầy đủ theo mẫu của BSH, có chữ ký/ đóng dấu của NĐBH. – Hồ sơ tiêm chủng của người được tiêm chủng trong sự cố tiêm chủng (phiếu tiêm, sổ tiêm …). – Giấy chứng tử ghi rõ nguyên nhân tử vong. – Các chứng từ liên quan khác. b. Trường hợp Người được tiêm chủng phát sinh chi phí điều trị y tế do sự cố tiêm chủng: – Giấy yêu cầu bồi thường được kê khai đầy đủ theo mẫu của BSH, có chữ ký/ đóng dấu của NĐBH. – Hồ sơ tiêm chủng của người được tiêm chủng trong sự cố tiêm chủng (phiếu tiêm, sổ tiêm, …):

• Chứng từ điều trị: sổ khám, phiếu khám, giấy ra viện, phiếu chỉ định xét nghiệm, chiếu chụp, nội soi, siêu âm, đơn thuốc … ghi rõ kết luận hậu quả của tai biến sau tiêm chủng. Chứng từ phải có đầy đủ chữ ký của bác sỹ và dấu đỏ của cơ sở y tế.
• Chứng từ thanh toán: Hóa đơn VAT (trường hợp số tiền nhiều hơn 200.000 đồng), phiếu thu, biên lai … kèm theo các bảng kê (nếu có) của các dịch vụ y tế đã sử dụng và thuốc điều trị. Chứng từ phải có đầy đủ chữ ký của người thu tiền và dấu đỏ của đơn vị xuất hóa đơn

– Các chứng từ liên quan khác.

3. Giải quyết bồi thường.

BSH thông báo kết quả giải quyết bồi thường đến NĐBH trong thời hạn tối đa 15 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được bộ hồ sơ yêu cầu bồi thường đầy đủ và hợp lệ.